1.میزان رضایت شما از ارائه خدمات پرستاری، دقت، احترام و توانایی به هنگام نیاز ؟           کاملا راضیتا حدودی راضیناراضیکاملا ناراضینظری ندارم

2.میزان رضایت شما از برخورد کادر پرستاری؟ کاملا راضیتا حدودی راضیناراضیکاملا ناراضینظری ندارم

3.میزان رضایت شما از همکاری بخش در ایجاد محیط آرام و بی سر و صدا برای شما ؟  کاملا راضیتا حدودی راضیناراضیکاملا ناراضینظری ندارم

4.میزان رضایت شما از ویزیتهای انجام شده توسط پزشک معالجتان ؟ کاملا راضیتا حدودی راضیناراضیکاملا ناراضینظری ندارم

5.میزان رضایت شما ازاطلاعات داده شده توسط پزشک معالجتان از بیماریتان ؟ کاملا راضیتا حدودی راضیناراضیکاملا ناراضینظری ندارم

6.میزان رضایت شما از سرعت عمل و دقت و همکاری کارکنان پذیرش ؟ کاملا راضیتا حدودی راضیناراضیکاملا ناراضینظری ندارم

7.یزان رضایت شما از سرعت عمل و دقت واحد های ترخیص و حسابداری ؟ کاملا راضیتا حدودی راضیناراضیکاملا ناراضینظری ندارم

8.میزان رضایت شما ازنحوه برخورد کارکنان انتظامات در بدو ورود به بیمارستان؟ کاملا راضیتا حدودی راضیناراضیکاملا ناراضینظری ندارم

9.میزان رضایت شما از منوی انتخابی غذای بیماران از نظر کیفیت و تنوع آن ها؟ کاملا راضیتا حدودی راضیناراضیکاملا ناراضینظری ندارم

10.میزان رضایت شما از نظافت کل بیمارستان؟ کاملا راضیتا حدودی راضیناراضیکاملا ناراضینظری ندارم

11.میزان رضایت شما از هزینه های بیمارستان؟ کاملا راضیتا حدودی راضیناراضیکاملا ناراضینظری ندارم

12.آیا هیچ گونه هزینه ای خارج از پرداختی به صندوق بیمارستان داشته اید؟ کاملا راضیتا حدودی راضیناراضیکاملا ناراضینظری ندارم

13.میزان رضایت شما از خدمات Ivf، فیزیوتراپی، داروخانه، آزمایشگاه، رادیولوژی، سونوگرافی، CT-Scan, MRI ؟کاملا راضیتا حدودی راضیناراضیکاملا ناراضینظری ندارم

14.میزان رضایت شما از سرعت پذیرش بیمار، نحوه رسیدگی و ارائه خدمات درمانی در بخش اورژانس ؟کاملا راضیتا حدودی راضیناراضیکاملا ناراضینظری ندارم

15.میزان رضایتمندی کلی شما از بیمارستان ؟کاملا راضیتا حدودی راضیناراضیکاملا ناراضینظری ندارم

       نام خانوادگی                

       نام                         

       شماره تلفن همراه        

       شماره تلفن ثابت