• تهران خیابان انقلاب –نرسیده به چهار راه ولی عصر - خ صبای جنوبی – خیابان برادران مظفر
  • تلفن تماس :9-66465355 -021

فرم آپلود مدارک پزشکی بیمار


عنوان
نام

نام خانوادگی

سن
کدملی
تلفن ثابت
تلفن همراه
آدرس
ایمیل
پزشک مورد نظر
بیمار قبلی پزشک هستم؟
علت مراجعه را به صورت مختصر ثبت کنید
این فرم توسط خود بیمار پر شده است؟
مشخصات پر کننده فرم

نام
نام خانوادگی
نسبت با بیمار
خلاصه وضعیت و شرح حال
لطفا در این قسمت، خلاصه ای از سوابق پزشکی خود همراه با وضعیت عمومی،سیر علائم فعلی خود را بنویسید
آپلود مدرک اول
نوع مدرک
تاریخ




آپلود مدرک دوم
نوع مدرک
تاریخ




آپلود مدرک سوم
نوع مدرک
تاریخ




آپلود مدرک چهارم
نوع مدرک
تاریخ


about

ساعت فعالیت اورژانس

7 روز هفته و 24 ساعته

گزارش دهي خطاهاي درماني

ثبت اطلاعات

تلفن تماس :

021 -66465355 - 9